DIPEx-Japan入会お申し込み

「健康と病いの語りディペックス・ジャパン」(通称:DIPEx-Japan)に入会を希望される方は、会費をお振込みの上、下記のフォームよりお申し込みください。
なお、会員の個人情報は他に漏れたり、悪用されたりすることのないよう、細心の注意を払って管理することをお約束します。(詳しくは下記本法人における個人情報の取り扱いについてをご参照ください。)


ディペックス・ジャパンの目的に賛同し、下記の通り入会を申し込みます

正会員・賛助会員の別 【必須】 正会員(年会費6,000円)
個人賛助会員(1口年額2,000円)
団体(法人)賛助会員(1口年額10,000円)
賛助会員の場合の口数
団体(法人)の場合は最高10口まで
団体(法人)名
(団体賛助会員のみ)
お名前 【必須】
(団体賛助会員の場合はご担当者名)
 名
ふりがな 【必須】  名
所属
(正会員・個人賛助会員のみ)
連絡先住所【必須】 自宅   勤務先 (選択して下さい)

-

電話番号 【必須】 - -
メールアドレス 【必須】
確認のためにもう一度入力して下さい。
会員限定メーリングリストへの登録
(正会員のみ)
会員限定メーリングリストに上記のアドレスの登録を希望する
はい  いいえ (選択して下さい)
振り込み日【必須】 平成 年  月 
振り込み方法【必須】 郵便振替またはゆうちょ銀行口座間の振替
他の金融機関からの振込
(選択して下さい)
ボランティアネットワーク(お願い) DIPEx-Japanは会員ボランティアによって運営されています。現在、以下の作業についてご協力いただける方を募集中です。ご協力いただける作業がありましたら、チェックを入れてください。

翻訳   ウェブサイト制作   ビデオ編集   DTP
インタビュー調査&データ分析   データベース構築
イベント運営   会計税務   医学情報監修  資金調達

その他(上記以外でご協力頂ける作業内容を自由にご記入下さい)


本法人における個人情報の取り扱いについて

DIPEx-Japanにおける個人情報の利用目的は以下のとおりです。

  • DIPEx-Japanが主催・共催・講演し、協力等を行う研究会、講演会、シンポジウム、その他の催事に関する案内およびウェブサイト等での報告および情報提供を行うため。
  • DIPEx-Japanの目的に沿った事業に関する情報の提供、もしくは情報提供の誘引等、会員(会員になろうとする者を含む)の情報交換の推進を図るため。
  • 調査研究の依頼、質問紙の発送など学術研究の用に供するため。
  • 会費の請求・督促、講演会の開催通知、会員(会員になろうとする者、もしくは過去に会員であった者を含む)の管理事務に供するため。

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