今後の連絡に関する希望について（映像あり）

１．ディペックス・ジャパン発行の広報資料における顔写真の掲載について
私の顔写真を広報資料に使用してもよいです。その都度の連絡は不要です。私の顔写真を広報資料に使用する際は、作成前や改訂前に連絡をください。私の顔写真を広報資料に使用しないでください。
２．「医療的ケア児の家族の語りデータベース」に関する取材での動画・音声・顔写真の利用

（１）ディペックス・ジャパンが協力する取材で、あなたの動画・音声・顔写真を利用することについて
私の動画・音声・顔写真を取材に利用してもよいです。その都度の連絡は不要です。私の動画・音声・顔写真を取材に利用する際は事前に打診の連絡をください。私の動画・音声・顔写真を取材に利用しないでください。
（２）ディペックス・ジャパンが協力する取材で、あなたに対する直接取材の要望があった場合
取材に協力するかどうかはわかりませんが、打診の連絡はしてもらってもいいです。取材には協力しないので、打診の連絡は希望しません。
３．ディペックス・ジャパンからのニューズレターやご案内の送付について
以下の住所宛に印刷物の郵送を希望します。以下のメールアドレスにPDFの配信を希望します。送付・配信を希望しません。
記入年月日

お名前

E-mail

ご住所（ご案内の郵送を希望される方は必ずご記入ください。）

お電話番号（上記の質問１と２で「連絡を希望する」と回答された方はなるべくご記入ください。）

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