参加・支援のお願い

クレジットカード決済

ご寄付のお申し込みありがとうございます。

お手数ではございますが、下記の内容をご記入ください。ご記入後送信ボタンを押していただきますと、ご記入いただいたメールアドレスに決済画面のURLを記したメールをお送りいたします。

ご氏名【必須】

ご氏名(ふりがな)【必須】

郵便番号【必須】(半角数字・ハイフンは省略)

ご住所【必須】

お電話番号【必須】

メールアドレス【必須】

イベントやニュースのお知らせメールを送付してもよろしいですか?【必須】
はいいいえ

講演シリーズ「病いの語りを考える」記録集の送付希望【必須】
※1口1,000円以上のご寄付に対してお送りしています。
はいいいえ

年間1万円を超えるご寄付の方へ:
お名前と金額をウェブサイト上に公開してもよろしいですか?
はい

下に表示されている文字を入力してください。
captcha