入会お申し込みフォーム(賛助会員入会申込)


賛助会員の種別【必須】

賛助会員の場合の口数

団体(法人)の場合は最高10口まで

団体(法人)名
(団体賛助会員のみ)

お名前【必須】
(団体賛助会員の場合はご担当者名)

ふりがな【必須】

立場(個人のみ、任意・複数回答可)

所属(勤務先・患者会等)
(個人のみ・任意)

自宅(※)郵便番号【必須】(半角数字・ハイフンは省略)
(※団体賛助会員の場合は事務所所在地)

自宅住所【必須】

電話番号【必須】

メールアドレス【必須】

お送りする資料について
入会時にはDIPEx-Japan講演記録集ならびに過去1年分のニューズレター等の資料をお送りしますが、PDFファイルもしくは印刷物(内容はPDFと同じものです)のいずれかを選択できます。ご希望の形式をお選びください。

(印刷物の送付先を自宅・事務所所在地以外にされる場合は以下にご記入ください。)

送付先郵便番号【自宅・事務所所在地以外に送付を希望する場合は必須】(半角数字・ハイフンは省略)

送付先住所【自宅・事務所所在地以外に送付を希望する場合は必須】

お支払い方法【必須】

振り込み日【銀行振込の方は必須】
(例 2015/5/20)

ボランティアネットワーク(お願い)
DIPEx-Japanは会員ボランティアによって運営されています。現在、以下の作業についてご協力いただける方を募集中です。ご協力いただける作業がありましたら、チェックを入れてください。

その他(上記以外でご協力頂ける作業内容を自由にご記入下さい)

ご入力いただいた個人情報は、その目的にのみ使用いたします。ご安心ください。
個人情報の取扱いについては、認定NPO法人「健康と病いの語りディペックス・ジャパン」の個人情報保護方針をご確認ください。