一次検診(スクリーニング検査)と二次検診(精密検査)

大腸がんの精密検査として行われる内視鏡検査は、腸の中にある病変をカメラを通して観察し、画像によって高い精度で病気を診断する(必要であれば組織の一部を採取して病理診断を行う)ことができますが、検査前の下剤の服用などの負担があり、まれに穿孔(腸管に穴があく)のリスクもあります。また、内視鏡検査のできる設備や医師が必要となりますから、検診の目的で、健康な人全員に内視鏡検査をすることは、病変を発見する効率の面でも適当ではありませんし、限りある医療資源の無駄遣いにもなります。そこで、事前に内視鏡検査を受けたほうがいい人を選ぶこと(これをスクリーニングといいます)が必要となります。そのために行われるのが便潜血検査です。

便潜血検査では便中のヘモグロビン(赤血球の中にあるたんぱく質の一種)の量が多いと陽性、少ないと陰性の結果が出て、陽性だと内視鏡検査を受けることが勧められます。便潜血検査の正確さや方法の適切さは実際のところどうなのでしょうか。
また、精密検査として広く実施されている内視鏡検査は準備が大変だと感じる人が多いのですが、それでも実施するメリットはあるのか、危険性や不確実性はあるのかなど考えていきます。

一次検診[スクリーニング検査]

なぜ便中のヘモグロビンの量を調べることが、大腸がん検診のスクリーニング検査となるのでしょうか。東京都がん検診センターの入口陽介医師は、それについて次のように説明しています。

このように、便潜血検査は腸の中を通ってきた便に残された血液の痕跡を手掛かりにして、腸の情報を得るというものですから、正確にがんがあるかないかを捉えることはできません。それでも、毎年便潜血検査を行うことで、がんの危険性がある人を絞り込んで詳しい検査をすることが可能になり、大腸がんで亡くなる人の数を減らせるのです。

しかし、たまたま採便の日が生理と重なったり、痔からの出血が混入したりすると、本来であれば大腸からの出血で陽性となるはずの検査なのに別の原因から陽性になってしまうことがあり、このような場合を「偽陽性」と言います。今回のインタビューでも、おそらく痔のために陽性になったと言われた人がいました。

ただし、「偽陽性」が無駄だとは言い切れません。たまたま痔の出血が原因で便潜血検査が陽性になり、大腸内視鏡検査を受けたところ、腸の奥の方(上行結腸)にがんがあることがわかった人もいました。この部位のがんは直腸やS状結腸のがんに比べて便潜血検査が陰性になりやすいため、ひょっとしたら見つからなかったはずのがんが痔のお陰で見つかったことになります。大腸内視鏡検査は人間ドックの中で定期的に受けることもできますが(インタビュー03 をご覧下さい)、便潜血検査や貧血などの検査に異常もなく、また大腸がんを疑わせるような症状もない人が内視鏡検査を受けたいと希望しても保険診療の対象にはなりませんから費用は自費になります。一方、便潜血検査で結果が陽性だったことを理由に大腸内視鏡検査を受ける場合は、すでに病気の疑いがあるとみなされるので、健康保険を使って受けることができます。ですから、便潜血検査で陽性と出ることで、大腸内視鏡検査を受けるハードルが下がると考えることもできます。便潜血検査で陽性となり大腸内視鏡検査を受けた結果、上行結腸に早期のがんがあることがわかったこの女性は、たまたま痔のおかげで精密検査を受けられたことを、ラッキーだったと語っています。

このように便潜血検査陽性の人の中には、痔などによる大腸病変以外からの出血がある人(偽陽性)も含まれるわけですが、便潜血検査を受けた人のうちどれくらいの人が陽性となるのでしょうか。陽性になる確率と痔による偽陽性について入口医師は次のように語っています。

偽陽性の人は、痔や月経でない時に採便すれば陰性になる可能性もあります。そのような可能性を逆手にとって、陽性という結果が出ても次の年に陰性になった場合、前年の陽性は偽陽性だったと考えて、それ以降の大腸内視鏡検査を受ける必要はないと考える人もいます。インタビューでも、便潜血検査の結果が陽性になったり陰性になったりしていたので、陽性の時は偽陽性だと判断して、大腸内視鏡検査を受けなかった人もいました。この人はその後、自覚症状が出て受診し、がんであることが判明しました。同じように、痔を持っていて陽性と陰性を繰り返していた男性は、便潜血検査を寄生虫の検査だと思っていました。

便潜血検査の結果が検査のたびに変化することは、がんがまだ小さいからなのかもしれません。もしそうだとすると、便潜血検査の結果が連続して陽性になるまで内視鏡検査を先延ばしにすることは、がんが大きく成長するまで放置することになってしまいます。そうなると体に負担の少ない内視鏡治療や腹腔鏡手術で対処することが難しくなりますし、場合によっては救命できる時期を逸することにもなりかねません。

入口医師は、大腸がんであってもたまたま便潜血反応が出ない場合もあると言います。つまり、偽陽性もあるけれども偽陰性もあるわけです。そうした中で、上記のように陽性という6~7%のくくりに入った場合には、大腸内視鏡検査を受けて確かめる必要があります。

便潜血検査で「陰性」という結果が出ても、実は大腸がんであったという場合が0.1~0.2%はあると言われます。しかし、この0.1~0.2%の見逃しをなくすために、全員に最初から大腸内視鏡検査を実施するというのは、検査を行う側のマンパワーに限界があり、不可能なことです。また、受ける側の負担を考えても医療費のことを考えても望ましいことではありません(偽陰性についての人々の語りは「検診で見つからないがん」 をご覧下さい。)

入口医師は、便潜血検査は100%正確ではないが、簡便であり有効性は高いので、毎年受けるべきだと考えています。一度「陰性」になっても、翌年、さらに翌年と続けて受けていけば、どこかで「陽性」になるはずです。0.1~0.2%の見逃しが毎年続くことは考えにくいからです。便潜血検査が、厚生労働省の行ったがん検診の有効性評価の5段階評価で最も高い評価を受けている(*1) 理由は、集団として見た場合に死亡減少効果が有効であり、かつ安全な検査だからですが、毎年検査を受け一度でも「陽性」になったら直ちに大腸内視鏡検査を受けてこそ、こうしたメリットを十分に生かすことができるのです。ただ、便潜血検査の結果とは別に、症状が出たら精密検査(多くは大腸内視鏡検査)を受けて欲しいとも語っています。

ところで、便潜血検査には、便を二日間に渡って採る2日法と一回採って提出する1日法があります。インタビューでは2日法の人が多かったのですが、方法によって正確さは違うのでしょうか。また、1回しか採れなかったときは、どうすれば良いのでしょうか。2日法について疑問を感じている人もいました。過去に一次検診で陽性になって受けた大腸内視鏡検査が陰性だったという男性は、2回のうち1回だけ陽性だった場合とは2回とも陽性だった場合のがんのリスクの違いや、便秘で出血したと思った時には期間を置いて検査し直すことはできないのかということについて検診機関の医師から説明がないことに不信感を抱いていました。しかし、そもそも便潜血検査は内視鏡検査を受ける人を選別するためのスクリーニング検査なので、その結果だけでがんのリスクの説明や検査のやり直しの提案などは行わないのが一般的です。

そもそも便潜血検査は便の表面をなぞるだけですから、それで腸の中で出血しているかどうかを確実に知ることはできません。ですから1回だけでなく、2回やって1回でも陽性になったら精密検査を受けてもらうことで見逃しを減らすようにしているのです。ですから、2回陽性になるまで便潜血検査を繰り返す意味はないのです。入口医師も確かに2回陽性の場合のほうが1回だけ陽性である場合より大腸がんになる確率は高いが、1回だけ陽性の場合でも便に含まれる血液の量が非常に多い場合は、もう1回が陰性であっても、がんである確率が高いというデータがあると話しています。

2回のうち1回しか陽性でない場合も精密検査を受ける必要がありますので、便秘で便が採取できない場合や、月経などと重なってしまった場合に1回分だけを出しても、それが陽性であれば検査を受けることになります。但し、1回分だけしか提出しない場合、陰性となっても、それが偽陰性である可能性は2回とも陰性だった場合に比べて高くなりますので、「不完全な検査」になるという認識が必要だと、入口医師は話しています。

中には、1日1本だけを採便する1日法で検査して、潜血反応が陽性であれば別の日に2本目を採るという方法で検査を受けている人もいましたが、検査の信憑性という点では問題があるようです。

二次検診[精密検査]

便潜血検査が陽性になると大腸内視鏡検査を受けるように促される場合が多いようです。しかしながら、「大腸内視鏡検査の説明と準備 」 でご紹介しているように、下剤を飲むのが大変だという意見も多く聞かれました。ある男性は、自宅から病院に向かうまでの間にトイレが我慢できなくなってしまうかもしれないという不安から、おしめを買って用意していったといいます。

下剤の服用が検査を受ける人の負担になっていることは、入口医師も検査の受診が進まない原因だと感じています。新しいタイプの下剤は、飲む量が少なくて済むので、検査を受けられる人も増えているとのことです。味も改良されていますが、個人の好みもあるのでなかなか難しいようです。

下剤の服用だけではなく、内視鏡を腸に挿入し腸の中を通していくという検査の痛みも大きな課題です。「大腸内視鏡検査の実際 」で詳しくご紹介していますが、大腸内視鏡検査が痛かったという人、思ったほど痛くなかったという人、複数回受けた場合検査を行う医師によって痛みが違うことを語っている人もいました。

検査の痛みについて、入口医師は楽に検査ができることが大切だと考えています。熟練した技術を持つ医師がおり、安定剤を投与した際のコントロールができる専門病院での受診が安心だといいます。

下剤の服用や痛みの緩和が可能であっても、大腸内視鏡検査は患者に負担のかかる検査であることに変わりはありません。大腸内視鏡検査を受けて、実際にがんが見つかる人はどれくらいいるのでしょうか。全国的なデータでは5%前後です。多いとは言えない数値ですが、早く発見できれば内視鏡など体に負担の少ない治療法を選択することもでき、治療後の生活の質もよりよく保てるというメリットがあります。内視鏡検査では、がんだけではなく良性のポリープや憩室(腸管の内壁の一部が外側に向かって袋状にとびだしたもので、内視鏡でみるとくぼみのようになっている)が見つかることもあるようです。入口医師は内視鏡検査の結果について次のように話しています。

カメラで映し出して診断する内視鏡検査で、がんをはじめとして大腸内の病気の多くが見つかると考えて良いのでしょうか。インタビューの中では、親族が精密検査を受けた翌年に大腸がんで亡くなった、内視鏡検査でがんやポリープが発見できなかったという話が出てきていました(詳しくは「検診で見つからないがん」 をご覧下さい)。

このように大腸内視鏡を使っても、100%正確に大腸がんを見つけることができるわけではありません。現在、一般に用いられている大腸内視鏡は視野が140度しかありませんので、腸のひだの裏の陰に隠れた小さな病変は見落とされることもあります。それについて入口医師は次のように話しています。

大腸がん検診はスクリーニング検査である便潜血検査と確定診断をするために行う大腸内視鏡検査があり、それぞれの検査を適切に受診することが大切ですが、検査をする際に起こるリスク、いわゆる検査を受けることで生じるデメリットについても理解しておく必要があります。

大腸内視鏡検査を受けて穿孔が起こる確率は0.069%(*2 )と言われていますが、一方で便潜血陽性のために大腸内視鏡検査を受けた人の中で大腸がんが発見された人は4.3%(*3 )います。このように、大勢の人に大腸がん検診を受けてもらう場合に、がんを早期に発見することで人々の命を救えるというメリットが、腸の穿孔というデメリットを上回っているからこそ、二次検診として大腸内視鏡検査が推奨されているのです。

 

*1:厚生労働省がん検診助成金による「がん検診の適切な方法とその評価方法の確立に関する研究班」が作成した「有効性評価に基づくがん検診ガイドライン」によると、大腸がんの便潜血検査は最も高い推奨グレードA「利益(死亡率減少効果)が不利益を確実に上回ることから、対策型検診・任意型検診の実施を勧める」となっています。大腸内視鏡検査は推奨グレードCで「全大腸内視鏡検査(およびS状結腸内視鏡検査、S状結腸内視鏡検査と便潜血検査の併用法、注腸X線検査)には死亡率減少効果を示す根拠はあるものの無視できない不利益があることから、対策型検診としては勧められません。ただし、安全性を確保し不利益を十分説明した上で、任意型検診として行うことは可能です」とされています。

 

*2:消化器内視鏡学会の行った全国集計では、1998年から2002年の5年間で大腸内視鏡検査および治療に伴う偶発症(出血や穿孔など)の発症頻度は0.069%でした。(日本消化器内視鏡学会ホームページ

 

*3:斎藤博・町井涼子・青木綾子(2009)「大腸がんスクリーニングの現状と課題」『医学のあゆみ』230(10): 935-940.