特有の仕組み(盲検、プラセボ、ランダム化)

薬(または医療機器)の有効性・安全性を調べるためには、他の薬(機器)と比べてみる必要があります。これをできるだけ科学的に行うための手法として特に重要なのが、二重盲検試験(目隠し試験)とランダム化比較試験(くじ引き法)です。また新薬を何と比べるか――現時点で最善の治療とされる標準薬と比べるのか、薬の成分を含まないプラセボと比べるのか――というのも、大きな問題です。ここでは、これらの臨床試験・治験に特有の仕組みについて、参加した人たちがどのように感じていたのか、インタビューの語りの中からご紹介します。なお、ランダム化や盲検、プラセボの詳しい解説についてはこちらをご覧ください。

二重盲検試験(目隠し試験)

薬の効果は心理的な影響を受けます。薬としては何の作用も持たない作り物(プラセボ)でも、本物だと思って飲めば、3割から6割の人が効いたような気分になるといわれています。これを暗示効果、またはプラセボ効果と言います。開発中の薬が本当に効くのかどうか調べるためには、新薬と見た目も味もそっくりのプラセボを作って、見分けがつかないようにしておいて、新薬を飲む人とプラセボを飲む人でその効果に違いがあるかをみる必要があります(単盲検)。さらに、効果を判定する側にも、期待した効果にそぐわない結果を見過ごしてしまう可能性(観察者バイアス)がありますから、薬を出す医療者側にもわからないようにします。このことを二重盲検といいます。

それでは、新薬とプラセボを比較するような臨床試験・治験(プラセボ対照試験)に参加した人たちは、プラセボが使われることについてどのように感じていたでしょうか。自分に配られたものがプラセボかどうかが気になったという人は少なくありません。本来プラセボは、医療者が見てもわからないように作られていますので、見た目や味、触感だけで、本物かそうでないかを判断することはできないのですが、薬の外見や服用後の体調の変化などから推し測ろうとした人もいました。

中には、効いていないような気がしてプラセボではないかと疑い始めたら、飲み忘れるなどの心理的影響が出たと話す人もいました。被験者にそのような疑いを持たせないために、始めに実薬とプラセボの両方を見せて、見分けがつかないことを示したほうがいいのではないか、と提言した人もいます。

ランダム化比較試験(くじ引き法)

ヒトは皆、体格・性別・年齢はもちろん、健康度、遺伝的体質もそれぞれ違います。薬の効き目・安全性を比べるためには、ほぼ同じ体格・体質の相手に使用してみて、その効き目や安全度を比べなければなりませんが、そんな相手を探すのは大変難しいことです。そこで、条件を同じくするためにくじ引きのような方法でグループ分けを行う(ランダム化する)と、どのグループにも異なる体格・体質の人たちがほぼ均等な割合で含まれることになります。このようにして出来上がった各グループに、それぞれ異なる薬(機器)を使用することで、その効き目・安全性を正しく推定することができるのです。

ランダム化する、すなわち偏りがないように振り分けるということは、どのグループに入るか自分で選べないということです。これは、患者の自己決定が尊重される通常の治療と大きく異なるところです。しかしながら、次に紹介する人たちは、最初の人が頻尿を抑える薬、二人目が骨粗しょう症の薬の臨床試験・治験に参加していましたが、二人ともランダム化されることについては淡々と受け止めています。

一方、命にかかわるような病気で、既存の治療法では改善が期待できず、開発中の薬に賭けてみたいと考えている人には、プラセボにあたるかもしれないということは、期待している治療が受けられないということになります。もちろん本当に新薬に効果があるかどうかはわからないわけですが、次の人は、すい臓がんを患う母親が参加する治験の説明でプラセボが用いられると聞き、納得しがたい思いだったことを語っています。

プラセボ対照試験と実薬対照試験

すべての臨床試験・治験がプラセボとの比較試験というわけではありません。治療効果が明らかな既存の薬(標準薬)と開発中の薬を比較する場合もあります(実薬対照試験)。ヒトを対象とする医学研究の倫理的原則であるヘルシンキ宣言には「新しい治療の利益、リスク、負担および有効性は、以下の場合を除き、最善と証明されている治療と比較考量されなければならない: 証明された治療が存在しない場合、プラセボの使用または無治療が認められる」と書かれています。ですから、本来プラセボと比べる臨床試験・治験を行うのは、プラセボ以上の実力が証明された他の比較薬が存在しない場合に限られます。

次の男性が参加したのも、新薬を既存の標準薬と比較する治験でした。しかもこれまで飲んでいた薬と似たような成分を含む新薬だったので、従来の治療の延長線上として受け入れられた、と話しています。

この人が「プラセボにあたったとしても」と話しているのは、実薬対照試験でもプラセボが使われることがあるからです。見た目が明らかに違う2つの薬を比較する場合は、どちらを飲んでいるかわからないようにするために、それぞれの薬にそっくりのプラセボを準備して、被験者には2種類の薬を飲んでもらいます。つまり、「既存薬+新薬とそっくりのプラセボ」を組み合わせて飲む人と、「新薬+既存薬とそっくりのプラセボ」を組み合わせて飲む人とにグループ分けして、効果を比較するのです。このように複数のプラセボを用いる手法をダブルダミーといいます。

自分がどのグループに入っていたかを知る

ランダムにグループ分けされて臨床試験・治験を受けている間は、自分がどのグループに入っているかを知ることはできませんが、治験が終了後してからであれば、本人が受けていた治療がどういうものだったかを知ることができる場合があります。先にもご紹介した、すい臓がんを患う母親のために治験を探していた男性は、過去に受けたワクチン療法の治験でプラセボを投与されていたのであれば新しい治験にも参加できると聞き、最初の治験の担当医に母親が受けていたのがどちらだったか問い合わせました。その時はまだその治験が終了していなかったので、情報を開示してもらえませんでしたが、その治験が製薬会社の判断で打ち切りになった時点で、担当医からプラセボだったことを教えてもらえて、2つ目の治験に参加できたと話しています。

臨床試験・治験の終了後にどのグループに入っていたのかを本人に知らせるかどうかについては、現時点では、統一のルールは作られていません。ただ、本人が希望すれば、飲んでいた薬がプラセボだったのかどうかやその薬・医療機器が承認されたかどうかについても、教えてもらえる場合もあるようです(「結果を知ること」のページも参照)。

次の人は、腹腔鏡手術の際の全身麻酔に併用する局所麻酔薬の治験に参加した際、それがプラセボと薬の用量を段階的に変えたものを比較する試験だという説明を受け、治験終了後に自分に投与されたのがどんな薬だったのか教えてほしいと伝えていました。

ところが実際に後日、自分に投与されたのはプラセボだったという説明を受けたときは、とてもショックだったと話しています。痛みが強い場合はそのことを伝えて対処してもらえるという説明も受けていたのですが、手術を受けるのが初めてだった男性は、痛みの程度について比較するものがなく、特別な対処はしてもらわなかったのです。

この試験は二重盲検で、患者だけでなく医師にも、用いられている薬がプラセボか実薬かがわからないようになっていたのですが、後日、医師は「おそらくプラセボではなかったと思う」と話しました。それで、男性もきっとプラセボではなかったのだろうと思っていたのですが、実は「プラセボだった」、つまり痛みが抑えられていなかったのだと思って「ぞっとした」のです。

なお、ランダム化の目的は同等な複数のグループを作ることにありますから、必ずしも常に二重盲検と組み合わせるわけではありません。臨床試験・治験の中には盲検化をせず、始まる段階でどのグループに入ったかわかるようになっているものもあります。

2016年11月公開